专家称医保改革还需引入商业保险

　　生不起病，一直是普通人人生“三大怕”之一，相对于上不起学、买不起房，生不起病让人有更多的不安全感。

　　所以，当“六部门公布城乡居民大病保险政策，避免因病致贫”的消息传来，民众感到很欣慰和振奋——让那个为了给妻子做透析只好私刻医院公章的悲伤平民故事成为绝唱吧，这个社会，再也不希望看到“廖丹第二”了。

　　为了这个目标，在这个制度设计已经出台，具体实施还没推进的时候，我们第一时间了解相关专家，希望通过拾遗补缺，为它的顺利落地增砖添瓦。

　　直接提高医保报销比例、扩大报销范围不行吗？

　　为什么要引入商保？

　　陈秋霖（北京大学国家发展研究院博士后研究员）：不管各地的改革方案将会如何制定，这都说明政府已经在制度设计上要筹措一个大病医保的项目，来补充基本医疗保障不足以抵消“巨灾疾病”负担的缺口，这是一个非常好的进步。

　　通过商业保险也许可以提高医保运作效率，其实不管是通过医保还是商保来投保大病保险，都是必须要先拿出一笔钱来，我个人的想法是，既然政府能拿出这笔钱，我们完全可以通过提高医保报销比例、扩大报销范围等方式，给大病患者减轻医疗费用负担，不一定非得让商保参与进来。

　　即便让商保参与进来，相对于政府统筹购买商业保险的太仓模式来说，允许个人使用自己的账户购买商业保险的镇江模式更好，这个选择权应该交给个人。

　　李慧娟（中国医师协会医疗风险管理专业委员会常委）：医保改革是一个特别复杂的问题，目前来说，我并不了解将来会推广哪个模式，或者说，我并不能判定哪个模式更加适合全国的情况。但是，我可以肯定哪种模式是不正确的，就是那种完全不考虑持续性、限制专业发展的全民免费医疗方式，那种模式肯定是一个死胡同。

　　现在的改革方向还是要引入商业保险，我特别支持这个思路，必须有商业模式的介入，按照商业运作的规律，这种模式的医保改革方案才会有持续发展的希望。

　　从医保基金中划钱用作大病保险资金，会不会造成基本医保的缩水？

　　陈秋霖：之前的镇江模式也好，太仓模式也好，用于大病保险的钱并不是直接从医保基金里拨转的，镇江用的是个人账户里的结余资金，太仓使用的是政府从医保结余中统筹过来的资金，这些都不是直接从医保基金里切蛋糕。但是，现在出台的方案里面，允许使用部分医保基金作为大病保险资金，并允许结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹，这跟使用医保结余，在制度上可是有本质上的差异。

　　医保基金的池子是固定的，如果再分流出去一部分，去做大病保险了，是不是会挤占基本医保报销的额度？如果事后证明基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者，会不会产生不满？

　　如何控制医疗费

　　过度使用？

　　花不是自己兜里的钱看病，很多人都会下意识地“大方”一回，而医院更是会给能够报销的患者增加用药量，提高就诊费用。这几乎是一个人人知道的潜规则。

　　镇江一位地方医保官员就曾向媒体透露：医保（的监管措施）和公立医疗机构（不合理医疗费用产生）之间的博弈如同抗生素和细菌的关系，“吃一段时间可能就不灵了，就像抗生素一样，过一段时间就得换药”。

　　朱恒鹏：控费压力也巨大，这是引入医保后一个无法消除的矛盾：参保者的决策是只要个人收益超过个人支付就购买，个人掏3元就得到价值10元（医保报销70%）的服务，患者倾向于过度消费，“过度”是从社会角度看，社会成本10元的服务产生的社会收益不到10元，但个人不认为是过度，因为私人成本只有3元，私人收益超过3元。

　　按照现在这个趋势，数年后，各地相继会出现赤字，届时，控费和提高筹资的矛盾就会激化。

　　城乡居民

　　的医疗需求

　　会进一步释放？

　　朱恒鹏：基本医保与非基本并无明确界限，问题就在于基本的上限在哪里？按照什么标准确定基本医保？按照筹资水平定标准？按照补偿上限定标准？还是其他？

　　此外，基本医保的全覆盖，再伴随大病医保带来的保障水平提高，大幅度释放城乡居民的医疗需求，若医疗服务供给能力没有有效提高，越来越高的医疗需求会进一步加剧城乡居民的看病难问题，医保给城乡居民带来的实惠会大打折扣。医疗体制改革滞后还是成为缓解居民看病难和贵的最大瓶颈。

　　补白

　　商保市场份额

　　不到5%

　　由于我国的社保管理体制跟国外有很大不同，商业保险机构在我国医疗健康险领域的市场占有率只有5%不到。而美国、加拿大、瑞士等国商业保险机构的健康险年保费收入平均占到保险费总收入的25%至30%，与中国同处亚洲的新加坡该比例也达到了23%。

　　可能导致

　　穷人补贴富人？

　　中国社会科学院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，这样发展大病保险，很可能会出现“穷人补贴富人”现象。三四十万元的医疗费用，即便通过大病医保补偿60%甚至更多，患者自付的部分也是贫困家庭不能承受之重，因此实际享受大病保险保障的有可能是富裕人群。也许更好的做法是基本医保全部用于保基本。大病保险完全交给商业保险公司，由个人自愿购买。对贫困家庭的保护通过定向性的大病医疗救助来实现。

　　怎么提防

　　跑冒滴漏

　　在很多医保制度完善的国家，保险公司的员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费的使用上有没有“跑冒滴漏”。而在我国，保险公司监督医院是否过度治疗才刚刚开始，所以保险公司负责大病保险结算工作的员工大部分工作还只是到医院做做政策宣传。