太原明年3月起启用通用病历

    一直以来，太原市各医院在病历本的使用上都是“各自为政”，一个医院一种病历本，互不通用。如患者每次就诊选择不同的医院，则需要不断更换病历本，麻烦不说，且医生也不能全面了解患者的病史，从而会产生相同的检查重复做，增加患者医疗费用。

    如何有效解决这一问题？12月9日，太原卫生部门出台了《太原市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》，从明年3月1日起，包括民营医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生所、个人诊所在内的全市各级各类医疗机构将全面启用通用病历本，原有病历本停止使用。届时，患者跨院就诊可不必再重复购买门（急）诊病历本。

    便于患者保存

    太原门诊病历“一本通”实行后，病历本将从格式上进行统一。病历本的封面印有“太原市通用门（急）诊病历手册”字样及就医者姓名、性别、出生年月或实足年龄、婚姻状况、药物过敏史、工作单位及职业、家庭住址、联系方式等内容。病历本共16页，分病历书写部分、检验报告粘贴单两部分，病历首页则含就医者既往史、家族史、外伤手术史及预防接种史内容。据了解，对通用病历中的各项医学检查检验结果，各医疗机构在确保医疗质量和医疗安全的前提下，将按照省、市医学检查检验结果相互确认的有关规定进行互认。

    据市卫生局医政处处长张泽介绍，统一的病历本其实是一个患者完整的医疗健康档案，对患者在较长时期内的患病情况，有一个完整、连续、真实的诊断记录。同时，它也是医生确诊、治疗并提出预防措施的证据，病人再次治疗时，能为医生诊断和用药提供重要的参考。此外，门诊病历“一本通“实行后，在一定程度上可避免重复检查、重复用药，为患者减轻看病负担。

    便于医生全面掌握患者病史

    门诊病历“一本通”实行后，各级各类医疗机构的接诊医师要在记载病史的病历空白处前必须加盖本医疗机构识别章，注明就诊医疗机构全称、科别和就诊时间，并严格按照有关要求书写门（急）诊病历，内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果（包括检查时间和检查单位）、诊断、治疗意见及医师签名。首诊医院医师则必须认真填写病历首页既往史、家族史、外伤手术史、预防接种史。非首诊医师发现新的药物过敏、外伤手术、预防接种，要在病历手册封面或首页详细记载，签名并注明时间。

    张泽说，门诊病历“一本通”的实行，可促进各医疗机构信息共享，便于医生比较全面、完整地了解就医者病史和治疗过程，最大限度避免漏诊、误诊，提高诊断的准确性和医疗质量。
    
    利于规范诊疗行为
    
    近年来，医疗纠纷明显增加，医患矛盾越来越突出，很重要的原因就是医疗质量和医疗安全没有得到有效保障。

    门诊病历“一本通”实行后，当患者手持同一个病历本，在不同医院就诊时，凡给患者看过病的医生所记录的诊治经过和签名，下一个医生再为患者治疗时都一目了然。哪个医生开大处方了，哪个医生乱开药，哪个医生书写病历不规范，都会表现出来，都会接受不同医院医生的“审核”。这样，实际上就形成了相互监督机制，进而规范医生的病历书写和诊疗行为，提高医疗服务质量和水平。